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Ficha de Inscrição

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Dados Pessoais / Profissionais
   
Nome*:
Data de Nascimento*: 
E-mail*:
Data da Formatura:
Especialidade:
Situação profissional*:
CNPJ do empregador:
Nome da Empresa
ou empregador:
Email da Empresa
ou empregador:
   
Adesão especial*:

"Declaro, para os devidos fins, que concordo, a partir do pagamento desta taxa de adesão, no valor de R$ 20,00 (vinte reais), via PIX (CNPJ 92958933/0001-04), que também possui o caráter de 1ª mensalidade, com a minha inclusão no quadro de associados do SOERGS, e consequente desconto em folha depagamento ou emissão de boleto para pagamento das mensalidades subsequentes, estas fixadas no valor de R$20,00 (vinte reais) reajustadas no mês de janeiro de cada ano pelo INPC acumulado no ano anterior. A efetivação como sócio é imediata após o pagamento da taxa de adesão/1ª mensalidade, mas, caso o empregador informado em seu cadastro não confirme que você trabalha no local, sua associação será cancelada."
   
Filiação
   
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
   
Documentação
   
CRO Nº*:
Número do RG:
Naturalidade:
Estado:
Nacionalidade:
Número do CPF*:
   
Endereço Residencial
   
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone:
Celular:
   
Endereço Comercial
   
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone*:
Fax:
Site:
Observações:
   
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