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Planos Odontológicos: Você Conhece seus direitos?

31/03/2015
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Planos Odontológicos: Você Conhece seus direitos?
O Soergs vem alertar aos cirurgiões-dentistas a respeito das negociações e credenciamento às empresas de planos de saúde. Antes de assinar um contrato, fique atento aos seus direitos! A intenção é sair na frente e alertar aos profissionais sobre valores e outras clausulas de contrato antes que sejam definitivamente assinados. A preocupação precisa estar no momento da assinatura, o profissional deve estar atento aos seus direitos no ato da contratação, para evitar transtornos futuros. É muito mais fácil e cômodo avaliar a proposta antes e garantir valores condizentes com a valorização dos profissionais.
 
Neste sentido, o Soergs possui um programa de incentivo e aconselhamento com relação às negociações junto aos planos odontológicos. Através do Sindicato, é possível conhecer os parâmetros mínimos que tem sido negociados com outros profissionais e reajustes da Unidade Odontológica (UO). Os cirurgiões-dentistas recebem ainda orientações e análise de contratos sobre clausulas que restringem os atendimentos e as negativas de cobertura aos usuários. O Soergs orienta a todos os cirurgiões-dentistas que entrem em contato com o sindicato para pedir orientações quanto às negociações, os encontros são pessoais e marcados previamente por telefone através da secretaria. “Seria importante que os profissionais venham ao sindicato conversar a respeito antes de iniciar as negociações em separado, uma vez que temos as informações de outros contratos que estão sendo assinados e podemos orientar os profissionais quanto aos valores que têm sido oferecidos”, explica o presidente Andrew Lemos Pacheco.
 
A luta pela valorização dos profissionais junto aos planos odontológicos continua. E outras ações de Valorização do sindicato continuarão sendo realizadas em paralelo. “As ações e a pressão para melhorar as condições continua. A negociação junto à operadora não inviabiliza a luta. Entretanto aqui entra a importância do profissional estar alinhado ao Soergs neste momento”, reforça Andrew. 
 
Para facilitar o acesso dos profissionais às informações, a Comissão Estadual de Convênios e Credenciamentos (CECC), divulga um Guia Prático de Atualização para Convênios e Credenciamentos, desenvolvido pela Comissão Nacional de Convênios e Credenciamentos (CNCC). Em forma de perguntas e respostas, as entidades buscam esclarecer as principais dúvidas dos profissionais. Confira o conteúdo abaixo: 
 
 
Guia Prático de Atualização para Convênios e Credenciamentos
 
 
1 - Os raios-x odontológicos podem ser exigidos pelas operadoras, como comprovante de realização de procedimento?
 
NÃO. Já houve posicionamento do ministério público, da ANVISA, da ANS e do CFO pela proibição do uso indiscriminado de raios-x, que não traga benefício direto á saúde do paciente, inclusive nos casos, para simples comprovação da realização de procedimentos odontológicos por exigência das operadoras. A resolução CFO 102/2010, vetou o uso indiscriminado de raios-x e deixou claro, que cabe exclusivamente ao cirurgião dentista determinar a quantidade de radiografias necessárias para o tratamento de seu respectivo paciente.
 
Essa conduta exigida ilegalmente ainda por algumas operadoras, fere a ética do cirurgião dentistas, ao colocar em dúvida a idoneidade de seus atos profissionais e expõe a população a riscos que poderiam ser evitados, caso as operadoras optassem por gerenciar as ações de saúde valendo-se de um perito ou de um auditor. Essa conduta ilegal e antiética das operadoras deve ser denunciada aos CROs, de forma que tomem as providencias necessárias, que garantam o cumprimento da legislação em vigor.
 
Segue abaixo as principais mudanças nos contratos (prestadores/operadoras) após a aprovação da Lei 13.003 (junho/2014), regulamentada pelas Resoluções Normativas: 363,364,365 e pela Instrução Normativa 56 da ANS (dezembro/2014).
 
Haverá a regulação das condições de prestação de serviço por meio de contrato escrito entre operadoras e prestadores, uma vez que a legislação e a regulamentação entraram em vigor em dezembro de 2014.
 
2 - O que terá que constar nos contratos novos?
 
TODOS OS CONTRATOS terão que constar: o objetivo e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos; as rotinas administrativas, técnicas e aspectos da glosa; a identificação dos atos, eventos e procedimentos que necessitam de autorização administrativa da operadora; a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão e as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas, sendo que terão que cumprir todas as exigências legais e regulamentares previstas na Lei 13.003, nas RN:363,374,365 e na IN 56 da ANS.
 
Obs: o foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviços do Prestador.
 
3 - Como ficam especificamente os contratos já assinados, antes da entrada em vigor da lei 13.003, das RN:363,364,365 e a IN 56 da ANS (dezembro de 2014)?
 
Os contratos terão que ser ajustados de forma a cumprirem o que prevê a Lei, uma vez que ela foi publicada em 24/06/2014 e foi estabelecido um prazo de 180 dias para que a Lei entrasse em vigor (21/12/2014);
 
As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente a vigência da regulamentação pela RN 363/14 da ANS, que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses da regulamentação (até 22/12/2015);
 
Os instrumentos contratuais que foram celebrados antes da vigência da regulamentação, que estão em desacordo com as demais legislações e normas, inclusive as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos a aplicação de penalidades cabíveis;
 
As infrações praticadas durante a vigência das normas previstas no caput permanecem sujeitas á aplicação de penalidades.
 
4 - Quais as principais práticas e condutas que são vedadas na contratualização entre operadoras e prestadores, agora com a regulamentação através da RN 363/2014?
 
Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões e ocupações regulamentares na área da saúde;
 
Exigir exclusividade na relação contratual;
 
Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do prestador;
 
Estabelecer regras que impeça o acesso do prestador as rotinas de auditoria tecnica ou administrativa, bem como o acesso as justificativas das glosas;
 
Estabelecer quaisquer regras que impessam o prestador a contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;
 
Estabelecer formas de reajuste condicionadas a sinistralidade da operadora e
 
Estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.
 
5 – Como ficam o reajuste dos novos contratos com a nova lei e a regulamentação da ANS?
 
A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de moto claro e objetivo;
 
O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito;
 
Existe a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de noventa dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano;
 
Quando não houver consenso entre as operadoras e os prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados, o índice estabelecido pela agência será o índice nacional de preços ao consumidor amplo (IPCA) acumulado nos doze meses anteriores a data do aniversário do contrato;
 
6 – Como ficam os reajustes dos contratos assinados antes de dezembro de 2014?
 
Especialmente no primeiro ano de vigência desta resolução, o contrato com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro de 2015, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período;
 
Terá direito ao reajuste a relação contratual, que exista pelo período mínimo de doze meses;
 
Aplicação do índice será na data de aniversário do contrato, para os contratos escritos, ou na data de aniversário do início da prestação de serviço, para os contratos não escritos.
 
7 – Com a regulação contratual das glosas, o que deve estar previsto nos contratos?
 
A rotina de auditoria administrativa e técnica de forma clara;
 
As hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosas sobre o faturamento apresentado;
 
Os prazos contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamentos dos serviços em casos de revogação da glosa aplicada;
 
A conformidade com a legislação especifica dos conselhos profissionais sobre os exercícios da função de auditor;
 
O prazo acordado para a contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.
 
 
8 – O disposto na resolução normativa 363/14 se aplica a todos os prestadores e operadoras?
 
Não se aplica aos seguintes casos:
 
Na relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764 de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa médica ou odontologia, a qual está associada;
 
Aos profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;
 
As administradoras de benefícios.

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